بستری بیماران آسیب نخاع

مدت اقامت در بیمارستان، ترخیص و سرنوشت نهایی بیماران مرخص شده:

مطابق داده­های انجمن ملی آسیب نخاع  طول مدت اقامت در بیمارستان طی سالهای اخیر کاهش قابل توجهی داشته است. بطوریکه از 25روز برای مرحله حاد در سال 1974 به 12 روز در 2008 رسیده است و از 115 روز برای مرحله توانبخشی به 37 روز در این سالها کاهش یافته است. تعداد روزهای بستری برای افراد با آسیب کامل در مقایسه با آسیب ناکامل بیشتر است. از میان افرادی که زنده مانده­اند %3/88 به به اقامتگاههای خصوصی، 5% به گروه­های با شرایط زندگی عادی، 1/5% به خانه های پرستاری و 6/1% به بیمارستانهای با مراقبت شدید منتقل شدند. حدود 3% طی بستری اولیه در بیمارستان فوت نمودند.

امید به زندگی و علل مرگ: امید به زندگی طی سال اول بعد از آسیب در بیشترین حد خود است(%3/6) اما بعداً کاهش قابل ملاحظه­ای می­یابد. بطوریکه این کاهش به میزان 97% از سال 1970 به 1990 بوده است. مهم­ترین عوامل مستعدکنند مرگ و میر شامل سن بالا، جنس مرد، آسیب ناشی از خشونت، آسیب عصبی کامل، وابستگی به ونتیلاتور و درگیری عصبی در سطح بالاتر نخاع. فاکتورهای دیگری بعد از سال اول آسیب بر میزان مورتالیتی مؤثرند و شامل: فشارهای هیجانی، سلامت ضعیف، رضایت کم از زندگی، وابستگی عملکردی و تطابق ضعیف با ناتوانی می­باشند. بیماریهای سیستم تنفسی، مخصوصاً پنومونی از علل مهم مرگ در سال اول و بعد از آن می­باشند. دومین علت شایع دیگر مرگ بیماری قلبی است که تصور می­شود در اثر حملات قلبی در افراد جوان­تر است. بدون اینکه بیماری زمینه­ای قلبی یا عروقی یا دیس­ریتمی خاصی داشته باشند. بیمار­های سیستم ادراری تناسلی نیز از علل مرگ در حدود 7/3% از بیماران دچار آسیب نخاع  می­باشند. در گذشته نارسایی کلیه یکی از علل شایع مرگ بعد از آسیب نخاع  بود که نشاندهنده این حقیقت است که توصیه­های گسترده­ای که به اداره پیشرفته اورولوژیک در این بیماران سفارش شده است مؤثر واقع گردیده­اند.

سطح مطلب:عمومی، کارشناسی، تخصصی و فوق تخصص

بروز و شیوع آسیب نخاع

بروز سالیانه آسیب نخاع  درایالات متحده آمریکا  40 مورد جدید در هر میلیون نفر ( یا حدوداً 000/12 نفر در سال) می­باشد. این شامل افرادی که قبل از رسیدن به بیمارستان جان خود را از دست داده­اند نمی­باشد. بروز آسیب نخاع  در سایر کشورها کمتر از 20 مورد جدید در هر میلیون نفر می­باشد که کمتر از آمریکاست که شاید به دلیل خشونت زیاد منجر به آسیب نخاع  در آمریکا باشد.

سن در زمان آسیب، جنس، نژاد و روابط زناشویی: تقریباً همه مطالعات نشان می­دهند که بروز آسیب نخاع  در زیر 15 سال کمترین و در 16 تا 30 سال بیشترین است. بعد از 30 سالگی کاهش در بروز روی می­دهد. اخیراً سن میانگین 2/40 سال گزارش شده است. یک افزایش بروز آسیب نخاع  در افراد مسن­تر، اخیراً دیده شده است. برای مثال افراد بالای 60 سال در دهه 70 فقط 5/4 درصد افراد با آسیب نخاع  جدید را تشکیل می­دادند. در حالیکه این میزان در اواسط دهۀ 90 به 5/11 درصد رسیده است. افزایش همزمان در میانسالی نیز از سن 5/28 (در دهۀ 70) به سن 9/35 (در دهه 90) رخ داده است. این تغییر می­تواند انعکاسی از مراقبت بهداشتی بهتر از افراد باشد.

بیش از 80% همه آسیب نخاع  ها در مردان اتفاق می­افتد. این تفاوت مشابه دیگر کشورها است. تقریباً دو سوم همه افرادی که در پایگاه اطلاعات ملی آسیب نخاع  ثبت نام می­کنند، سفید پوست هستند که بطور قابل توجهی کمتر از درصد سفیدپوستان جمعیت کلی ایالات متحده آمریکا  است. در زمان حادثه منجر به آسیب نخاع ، %4/30 ازدواج کرده بودند، 53% مجرد و 6/26% طلاق گرفته یا بیوه و تنها بودند. میزان مجردها در بالای نمودار است که شاید علت آن درگیری بالای افراد جوان­تر باشد. آنهایی که حین حادثه ازدواج کرده­اند، میزان طلاق در آنها زیاد می­شود که خصوصاً در سه سال اول بعد از آسیب بیشتر است. همچنین میزان ازدواج سالیانه در افراد مجرد دچار آسیب نخاع  کمتر از کسانی است که ناتوان نبوده­اند.

سطح مطلب:عمومی، کارشناسی، تخصصی و فوق تخصصی

سرطان مثانه در افراد آسيب نخاعي

خطر سرطان مثانه در افراد آسيب  نخاعي

سرطان مثانه يكي از سرطانهاي نسبتاً  شايع در افراد عادي  است كه معمولاً  خود را بصورت وجود  خون در ادرار نشان  مي‌دهد و در صورت تشخيص زودرس  قابل درمان مي‌باشد. در افرادي كه براي مدت طولاني از  سوند استفاده مي‌كنند  احتمال بروز آن كمي بالاتر از جمعيت عادي است. همچنين  شواهدي  وجود دارد مبني بر اينكه  بروز آن در افراد  آسيب نخاعي كمي بالاتر از جمعيت عادي است . هنوز  مشخص نيست كه آيا  استفاده از سوند ادراري  به تنهايي عامل  اين افزايش است يا عوامل ديگري نيز در آن دخيل مي‌باشند.

با توجه  به قابل درمان بودن  اين سرطان  بايد نسبت به وجود  آن بخصوص  در افرادي كه سوند دائمي  استفاده مي‌كنند حساس بود. در صورتي كه در ادرار خون ديده شود ولي عفونت ادراري  مشخصي وجود نداشته باشد بايد به پزشك  اطلاع داد. برخي  مراكز پس از پنج سال  استفاده از سوند دائمي  ، سالي يكبار تمامي  اين افراد را راسيستوسكوپي مي‌كنند و در صورت مشاهده  ضايعات پيش سرطان يا سرطان مثانه درمان مقتضي بعمل مي‌آيد.

 

ارزيابي  سالانه مثانه و بررسي مثانه

علي رغم  كنترل  بي اختياري ادراری ، آسيب نخاع در هر سطح  كه باشد  ويا آسيب  كامل يا ناقص باشد احتمال تغيير نحوة عمل  مثانه وجود  دارد . بنابراين  بخش مهمي  از كنترل فرد  دچار آسيب نخاع, كنترل عملكرد مثانه  و كليه‌ها مي‌باشد، دراكثر  موارد  كنترل سالانه كافي است و در برخي  افراد حتي  مي‌توان اين كنترل  را در فواصل طولاني تري انجام داد. هدف از اين كار پيدا كردن تغييرات جديد يا مشكلات ايجاد شده در مثانه است تا قبل از اينكه آسيبي به كليه‌ها وارد شود  اقدامات درماني لازم انجام شود. در اين  ويزيت ها در مورد  تغييرات  جديد در كار مثانه  از فرد سوال  مي شود . آزمايشات ادراري از نظر وجود عفونت و آزمايش خون  از نظر پيدا شدن  كم خوني  و مشكلات  كليوي بعمل مي‌آيد.

سونوگرافي كليه از نظر گشاد شدن  كليه‌ها و يا ايجاد آسيب كليه كه ممكن است در اثر پس زدن ادرار يا عفونت بوجود آيد انجام می گيرد.مثانه از لحاظ وجود سنگ ادراري  بررسي مي‌شود. عكس  ساده شكم براي بررسي وجود سنگ كليه و ارزيابي  روده ها گرفته مي‌شود.

در صورت لزوم آزمايشات ديگري  براي فرد درخواست مي‌گردد كه مي تواند شامل سيستوسكوپي  ، ام. ار . آي  و تستهاي يوروديناميك باشد.

سنگهاي ادراري در ضایعات نخاعی

تشكيل سنگهاي ادراري

به دلايل متعددي تشكيل سنگ ادراري پس از آسيب نخاعي شايع است. بي حركتي و از بين رفتن انقباضات عضلاني باعث مي شود استخوانهاي بدن مقدار زيادي از كلسيم خود را از دست بدهند. اين كلسيم از استخوانها خارج شده و وارد جريان خون مي شود و سپس از كليه ها دفع مي گردد. سپس اين كلسيم مي تواند در كليه يا مثانه سنگ سازي كنند. وجود سوند ادراري و همچنين وجود عفونت ادراري باعث سرعت بخشيدن و تسهيل سنگ سازي مي گردد. اگر براي بزرگ كردن مثانه در طي عمل جراحي از قسمتي از روده ها استفاده شود ترشحات جدار روده كه وارد مثانه مي شود نيز خود عامل تسهيل كننده ايجاد سنگ ادراري است.

شايعترين نوع سنگ در افراد دچار آسيب نخاع سنگهاي مثانه است كه معمولاً  در ارتباط با استفاده از سوند مي باشند. سوندهاي دائمي داخل پيشابراهي يا سوپراپوبيك نقش اصلي را دارند. اما سوندهاي موقت نيز در ايجاد سنگ موثر مي باشند. اين سنگ ها خود عامل عفونتهاي ادراري مكرر و مقاوم به درمان مي باشند. بعلاوه باعث انسداد مكرر سوند و تحريك مثانه مي شوند و گاهي مي توانند علايم ديس رفلكسي خود مختار را ايجاد كنند.ممكن است اين سنگها در عكس ساده يا سونوگرافي ديده شوند ولي گاهي فقط توسط مشاهده مستقيم بوسيله سيستوسكوپي مي توان به وجود آنها پي برد.

سنگهاي ايجاد شده در اثر وجود سوند ادراري كاملاً‌ نرم بوده و مي توان آنها را توسط سيستوسكوپي خرد كرده وخارج ساخت. اگر اين سنگها بزرگ باشند ممكن است لازم شود با عمل جراحي آنها را خارج نمود.

 

سنگهاي كليه

سنگهاي كليه در افرادي كه آسيب نخاعي دارند ممكن است هيچگونه علامتي ايجاد نكنند. و ممكن است تنها در بررسي هايي كه بطور دوره اي در فرد آسيب نخاعي انجام ميشود, در عكس ساده يا سونوگرافي ديده شوند. اين سنگها مي توانند ايجاد درد كنند يا باعث ديده شدن خون در ادرار شده و همچنين عامل عفونت ادراري مكرر يا عفونت ادراري شوند كه به درمان آنتي بيوتيكي جواب نمي دهد وحتي باعث اختلال در عملكرد كليه شده و در افرادي كه مستعد ديس اتونومي خود مختار مي باشند باعث بالا رفتن فشار خون در حد خطرناكي گردند.

درمان سنگ هاي ادراري بستگي به اندازه و محل سنگ داشته و عوامل ديگري مانند مقدار آسيب وارد شده به كليه, نحوه كنترل مثانه وضعيت سلامت عمومي و چاقي فرد و وسايل در دسترس براي درمان همگي عواملي مي باشند كه در تصميم گيري براي انتخاب نوع درمان سنگ ادراري دخالت دارند . اما بطور كلي رويه زير در درمان سنگهاي ادراري در نظر گرفته مي شود.

اگر سنگ ادراري كوچك بوده و بزرگ نمي شود و آسيبي به كليه نمي زند تنها آنرا تحت نظر گرفته و در فواصل منظم از فرد عكس ساده گرفته يا ساير بررسي هاي تشخيصي بعمل مي آيد. اگر سنگ بزرگ تر شود يا به كليه آسيب برساند ممكن است فرد مبتلا بعداً به جراحي نياز پيدا كند.

سنگهاي بزرگ داخل كليه توسط عمل جراحي برداشته مي شوند. روشهاي جديدتري براي برداشتن سنگ توسط جراحي ابداع شده كه آسيب كمتري به كليه وارد مي سازند. همچنين امكان شكستن سنگهاي كوچكتر توسط سنگ شكن كليه وجود دارد. تمام افراد و تمام سنگها را نمي توان با اين روش درمان كرد و در صورتي كه فرد مستعد باشد امكان بروز ديس رفلكسي خود مختار نيز وجود دارد.

استفاده از سنگ شكن براي افرادي كه پس از آسيب نخاعي دچار كيست در نخاع شده اند (سيرنگوميلي يا سيرنكس) ممنوع است.

 

پيشگيري از تشكيل سنگ

پنج عامل اصلي باعث ايجاد سنگ در دستگاه ادراري افراد داراي آسيب نخاع مي گردد.

ï      غليظ بودن ادرار

ï      باقي ماندن ادراردر مثانه

ï      قليايي بودن ادرار

ï      عفونت ادراري

ï      استفاده از سوند

براي كاهش خطر ايجاد سنگ ادراري لازم است كه مقادير كافي مايعات نوشيده شود. ميزان ادرار دفع شده بايد سه ليتر در روز و يا حتي بيشتر باشد يعني ادرار كاملاً رقيق باشد.

اگر ادرار قليايي باشد مواد شيمیايي كه باعث ايجاد سنگهای  دارای کلسیم و یافسفات مي شوند مجال بيشتري برای تشکيل سنگ پيدا مي كنند. اگر ادرار اسيدي تر شود اين مواد شيميايي قدرت رسوب كمتري داشته و ديرتر باعث سنگ سازي مي گردند.(حدود 5  تا10 درصد سنگها از اسید اوریک تشکیل شده اند که تشکیل انها در محیط اسیدی صورت می گیرد.)

مقادير بالاي ويتامين ث ،  آلو ،آلوچه ، آلو وآلوچه خشک، زغال اخته ،ماست،گوشت ،لوبیا،ماهی ،گوشت مرغ،تخم مرغ وقهوه باعث اسيدي شدن ادرار و كاهش امكان تشكيل  اکثرسنگ های ادرار  مي شوند. مواد  شدیدا قلیایی کننده شامل موز،شکلات،انجیر،اب پرتقال،گوجه فرنگی،اسفناج می باشند.

عفونت ادراري نيز باعث ايجاد سنگ ادراري مي گردد. عمده اثر عفونتها در تشكيل سنگ ادراري بعلت قليايي كردن ادرار است بنابراين پيشگيري و در صورت امكان درمان عفونتها، عامل ديگري در پيشگيري از تشكيل سنگ ادراري است. وجود برخي از باكتريها در مثانه حتي اگر باعث عفونت اداري نشود، ادرار را قليايي كرده و احتمال سنگ سازي را بيشتر مي سازد. همانطور كه قبلاً‌ گفته شد عفونتهاي بدون علامت سيستم ادراري را درمان نمي كنيم ولي وجود چنين باكتريهايي بعلت خطر ايجاد سنگ ادراري يك استثنا بوده و حتي اگر عفونت ناشي از آنها بدون علامت باشد ولي به درمان نياز دارد.

شايعترين جسم خارجي داخل مثانه كه باعث تشكيل سنگ مي گردد سوند دائمي است. در حقيقت يكي از مهمترين دلايلي كه استفاده از سوند موقت بر سوند دائمي ترجيح داده مي شود همين مسئله است اما اگر مجبور به استفاده از سوند دائمي باشيم از چند طريق مي توان خطر تشكيل سنگ ادراري را كاهش داد.

ï      رقيق نگهداشتن ادرار توسط مصرف مقادير كافي مايعات.

ï  اسيدي نگهداشتن ادرار توسط مصرف آلو وآلوچه تازه یا خشک ،اب الو والوچه، ويتامين ث و يا آب زغال اخته.

ï  بستن سوند دائمي براي مدتي و سپس باز كردن آن بجاي آنكه سوند دائماً باز باشد باعث مي شود ذرات ريز و مواد ته نشين شده شسته شده و خارج شوند.

ï  تعويض سوند ادراري قبل از آنكه يك لايه از مواد زائد روي آن تشكيل شود.

ï      كنترل و درمان عفونت ادراري در صورت لزوم.

ï      رعايت بهداشت فردي.

اغلب مواد زائد بعنوان هسته اي براي تشكيل سنگ عمل مي كنند. يكي از شايعترين اين مواد موهاي ناحيه زهار است. كه در حين سوند زدن وارد مثانه شده و بعنوان هسته اي عمل كرده كه مواد ديگر روي آن تجمع يافته و سنگ ادراري را تشكيل مي دهند. اين موها در طي وارد كردن يا تعويض سوند وارد مثانه مي شوند بنابراين رعايت بهداشت و توجه به اين نكته هنگام سوند زدن يا تعويض سوند بسيار مهم است.

در موارد بسيار نادري برخي افراد داراي بيماري خاصي مي باشند كه باعث تشكيل سنگ ادراري مي شود. اين افراد معمولاً از سنين پائينتر داراي علامت بوده يا سابقه فاميلي سنگ ادراري دارند و براي درمان نيازمند داروهاي خاصي مي باشند.

ناهماهنگي بين اسفنكتر و عضله مثانه

در حالت طبيعي براي دفع ادرار عضله مثانه منقبض شده و همزمان دريچه (اسفنكتر) مثانه شل مي شود. در اين حالت ادرار به راحتي و بدون مانع از مثانه بيرون مي آيد و فشار داخل مثانه نيز بالا نمي رود.

پس از آسيب نخاع هماهنگي بين اسفنكتر مثانه و عضله مثانه بهم مي خورد. و در زماني كه عضله مثانه منقبض مي شود اين اسفنكتر بجاي آنكه شل شود، منقبض شده و جلوي خروج ادرار را مي گيرد. اين عمل شبيه اين است كه از يك طرف بادكنكي را فشار دهيم و از طرف ديكر راه خروج هوا را ببنديم. به اين مسئله ناهماهنگي بين اسفنكتر و عضله مثانه گفته مي شود. در اين حالت ادرار بطور متناوب خارج شده ولي خروج ادرار كامل نيست وهنگام خروج ادرار فشار داخل مثانه بالا مي رود. اين اثرات مي توانند باعث عفونت ادراري و آسيب كليه ومثانه گردند. همچنين ناهماهنگي بين اسفنكتر و عضله مثانه مي تواند باعث ديس رفلكسي خود مختار شود كه خود عوارض متعددي را به همراه داشته و مي تواند خطرناك باشد.

ناهماهنگي بين اسفنكتر و عضله مثانه هم در زنان و هم در مردان ديده مي شود معمولاً افرادي را درگير مي سازد كه آسيب نخاع بالاتر از اواسط قسمت پشتي نخاع باشد. اما اين امر در مردان خطرناك تر است زيرا اسفنكتر خروجي مثانه در مردان بسيار قويتر از زنان است. يعني در مردان ممكن است فشار داخل مثانه به حدي بالا رود كه باعث آسيب كليه شود. اما در زنان قبل از آنكه فشار مثانه در حد خطرناكي بالا رود ادرار از دريچه نشت مي كند و بنابراين آسيب كليه به اين علت در زنان شايع نيست.

حل مشكل ناهماهنگي بين اسفنكتر و عضله مثانه يكي از مهمترين كارها در كنترل بي اختياري ادراري در افراد داراي آسيب نخاع مي باشد. براي حل اين مشكل دو راه اصلي وجود دارد. يكي از بين بردن انقباضات مثانه و ديگري از بين بردن انقباضات اسفنكتر.

انقباضات مثانه را مي توان با داروهاي آنتي كولينژيك كم كرد يا توسط جراحي يا تزريق داروي بوتوكس در ديوراه مثانه و يا قطع اعصاب مثانه مي توان آنها را از بين برد.

ازبين بردن انقباضات اسفنكتر را مي توان توسط يك عمل جراحي بنام اسفنكتروتومي از بين برد در اين روش اسفنكتر بريده مي شود و همچنين مي توان يك لوله فلزي را از وسط اسفنكتر عبور داد تا مانع از انقباض آن شود.