سطح مطلب:عمومی، کارشناسی، تخصصی و فوق تخصصی
توجه: استفاده از این مطلب و سایر مطالب وبلاگ طب فیزیکی و توانبخشی فقط با ذکر منبع و لینک فعال مطلب مجاز می باشد
مهرههاي گردني يکي از رايجترين نواحي آسيب پذير در بدن انسان محسوب ميشوند. آسيبهاي اين ناحيه ميتواند داراي ماهيت مزمن (در پي داشتن عادات استقرار گردن نابجا و ناصحيح)، حاد يا در اثر ضربه باشد. در سالهاي اخير روشهای توانبخشي بواسطه افزايش شناخت از اين ناحيه دستخوش تغييرات شگرفي شده است. درمانهای طب فیزیکی و توانبخشی جز اصلی درمان را در مواردآسیبهای حاد و مزمن ناحیه گردن تشکیل می دهندو بدون شناخت کافی از آناتومی گردن ، انجام اقدامات درمانی میتواند مشکل زا باشد و یا باعث بدتر شدن بیماری گردد. دانسته های ما در این حیطه نسبت به سالهای قبل تغییر زیادی کرده است. اين دانستهها باعث شده تا توانبخشي از برنامههاي تمريني ايزومتريک و ايستا (استاتيک( به برنامههاي با برنامهريزي جهت طبيعي کردن تحمل بافت (پويا) ديناميک (و ايزوتونيک تغيير پيدا کند. اين برنامهها اختلالات وضعيتي را اصلاح کرده و باعث بازگشت کنترل عصبي-عضلاني، استقامت و قدرت خواهند شد. در اين قسمت ملاحظات آناتوميک، آرتروکينماتيک و بيومکانيک مورد نياز در جريان فرآيند درمان و ارزيابي مورد بررسي قرار خواهد گرفت. ارزيابي تفريقي بافتهاي مرتبط با مهرههاي کمري و ارزيابي مفصل و تحرکپذيري ، اين امکان را در اختيار درمانگر ميگذارد که تعيين کند ضايعه و افزايش يا کاهش حرکت وجود دارد يا خير. آزمونهاي اختصاصي متعددي وجود دارد که امکان تشخيص علت درد و از دست رفتن کارکرد را در اختيار درمانگر قرار ميدهد. با انجام ارزيابي کامل بيمار، درمانگر شناخت بهتري از بافت آسيب ديده پيدا ميکند. اين مسئله امکان فراهم آوردن تحريک ايدهآل جهت تسهيل التيام بافت را فراهم ميکند.
آناتومي گردن
پر واضح است که درمانگر بايستي نسبت به تعيين محل و ساختارهاي آناتوميک مهرههاي گردن مسلط باشد . داشتن آگاهي لازم از بيومکانيک مهرهها، امکان ارزيابي صحيح و در پي آن طراحي برنامه مناسب درماني را فراهم ميکند. در نتيجه در ادامه ستون فقرات گردني و ساختارهاي اطرافي نظير ليگامانها، عضلات و ساختارهاي عصبي-عروقي مورد ارزيابي قرار خواهد گرفت. از آنجايي که ضايعات پاتولوژيک ممکن است يکي از ساختارهاي ذکر شده را درگير کند، اطلاع از اين ساختارها براي درمانگر ضروري مينمايد.
پيکربندي استخواني
ستون فقرات گردني داراي 7 مهره است. ساختار آناتوميک قسمت مياني (مهرههاي گردني C3-C7 مشابه مهرههاي سينهاي و کمري است و هر مهره داراي بدنه، ساقه (Pedicle)، لامينا و زايده خاری است. اگرچه مهرههاي منطقه مياني گردن داراي ساختارهاي آناتوميک منحصر بفرد مخصوص به خود نيز هستند تصوير (1-16). هر مهره منطقه مياني گردن داراي يک زايده Uncinate ،يک سوراخ عرضی و زایده خاری دو شاخه است. عروق مهرهاي در سوراخ عرضی جاي گرفته و در تمامي مهرههاي گردني به استثناي مهره هفت گردن مشاهده ميشود ، هر چند داراي تفاوتهاي جزيي با يکديگر نيز هستند. دو شاخه بودن زایده خاری امکان افزايش دامنه حرکتي را بخصوص در اکستنشن فراهم کرده و به عنوان محلي جهت اتصال عضلات مطرح است.
سطح فوقانی بدنه مهرههاي مياني گردن در محور فرونتال حالت مقعر و در محور ساجيتال حالت محدب دارد و عکس همين حالت در سطوح تحتانی رخ ميدهد. اين مهرههاي گردني داراي دو اتصال)فاست( فوقانی و دو اتصال تحتانی هستند که روي ساقه مهره مستقر شده است. فاستهاي فوقانی در جهت خلفی مستقر شدهاند در حالي که فاستهاي تحتانی در جهت قدامی قرار گرفتهاند. استقرار دو وجهي اين مفاصل نيازمند يکي شدن حرکات چرخشي و خم شدن به جانب است. اين فاستها با مهره مقابل جفت شده و مفاصل فاستي را ميسازند. داراي زاويه 45 درجه از محور افقي در ناحيه مياني گردن (C3-C6) هستند که اين زاويه در مهرههاي انتهايي گردن (C7-T3) به 30 درجه تقليل مي يابد. . مفاصل فاستي، مفاصل سينوويال سطحي با غضروفهاي مفصلي در سطح هستند که توسط يک کپسول مفصلي فيبروزي احاطه شدهاند. در کپسول مفصلي ، منيسک، بافتهاي چربي و همبند نيز يافت ميشوند . شاخه مياني راموس اصلي پشتي، مفاصل فاستي را عصب دهی ميکند.
مهره اول گردن اطلس نام دارد که از جلو به استخوان پس سري و از عقب به مهره آسه (مهره دوم گردن C2) متصل شده است. اطلس فاقد زایده خاری و يک بدنه مهرهاي حقيقي است. اگرچه زايده دنداني آسه به عنوان بدنه مهره اول گردن عمل مينمايد . اطلس حاوي دو توده جانبي است که از طريق کمانهاي پيشين و پسين و زايده عرضي به مهره متصل شده و به عنوان پذيرنده وزن در فرآيند مفصلي عمل ميکنند. سطح خلفی کمان قدامی داراي يک فاست است که توسط غضروف هيالن پوشيده شده و با زايده دنداني مهره آسه جفت ميشود . زوايد مفصلي فوقانی (حالت مقعرالطرفين دارد) با کونديلهاي محدب الطرفين استخوان پس سري و زاويه مفصلي تحتانی (حالت محدبالطرفين دارد) با فاستهاي فوقانی مقعرالطرفين آسه جفت ميشوند.
آسه (C2 يا مهره دوم گردن) داراي يک برجستگي فوقانی به نام زايده دنداني است که با وجه پسين کمان قدامی مهره اطلس جفت ميشود. آسه همانند اطلس داراي زوايد عرضي کوچکي است و به جاي ساقه داراي کمان خلفی است . در قسمت بالايي مهرههاي گردني (مهرههاي اول و دوم گردن)، سوراخ عرضي در مقايسه با مهرههاي مياني گردن از موقعيت جانبيتري برخوردار است. در نتيجه شريان مهرهاي در اين ناحيه بايستي کمي به سمت جانب کشيده شود. وزن وارد شده در قسمت بالا در محل جفت شدن آسه با فاستهاي پسين تودههاي جانبي اطلس و در قسمت پايين توسط فاستهاي تحتانی جذب خواهد شد.
مفاصل مهرهاي غيرعادي (Luschka) اولين بار توسط Yon Luschka مطرح شده و بواسطه تغييرات دژنراتيو آنولوس فيبروزوس ايجاد ميشود . اين مفاصل در قسمت جانبي مهرههاي مياني گردني و قسمت پسين مهرههاي هفتم گردن و اول سينه ای قرار دارند . اين مفاصل وظيفه عميقتر کردن سطح مفصلي و فراهم آوردن پايداري (با جفت شدن با بدنه مهره مجاور) را بر عهده دارند. البته بواسطه نزديکي موقعيت آنها به اعصاب، تشکيل استئوفيت در اين ناحيه ميتواند سبب بروز مشکلاتي گردد. اين مفاصل همچنين حرکات (بخصوص حرکات به جانب) را محدود کرده و از فتق ديسک در این ناحیه جلوگيري به عمل ميآورند.
ديسک بينمهرهاي
ديسک بين مهرهاي بين تمامي مهرههاي گردني به استثناي پس سري - اطلس و اطلس-آسه وجود دارد. ديسکهاي ناحيه گردني در مقايسه با ديسکهاي ناحيه سينهاي و کمري کمي ضخيمتر هستند که اين مسئله باعث افزايش دامنه حرکتي در مهرههاي ناحيه گردني ميشود. ديسکهاي گردني در قسمت قدامی بلندتر هستند لذا باعث ايجاد منحني لوردوتيک در مهرههاي گردني ميشوند. ديسک بين مهرهاي داراي چهار قسمت ناحيه مرکزي، هسته پالپي، حلقه محيطي و آنولوس فيبروزوس است. اگرچه هيچ خط تفکيکي مشخصي ميان هسته و آنولوس وجود ندارد. اما يک تغيير تدريجي در ساختار بافت از لايه داخلي به حلقه خارجي مشاهده ميشود. محتواي کلاژني هسته پالپي که حاوي کلاژن تيپ II است، باعث ميشود تا اين قسمت به عنوان بخش مقاومتکننده در برابر فشار تراکمي محوري عمل کند. آنولوس فيبروزوس عمدتاً از کلاژن تيپ I ساخته شده و وظيفه مقاومت در برابر نيروهاي کششي را برعهده دارد. با افزايش سن، ميزان پروتئوگليکانها و در پي آن ميزان آب ديسک شروع به کاهش ميکند (3). ديسک بين مهرهاي يک بافت فاقد رگ است و تغذيه آن وابسته به انتشار از صفحات انتهايي ديسک مي باشد. ديسک از ناحيه ی محيطي آنولوس فيبروزوس و توسط اعصاب سينوورتبرال عصب دهی ميشود (4).
ريشههايعصبي
اگرچه هفت مهره گردني وجود دارد اما 8 جفت ريشه عصبي از ناحيه ستون فقرات گردني جدا ميشود. اين اختلاف از اين حقيقت منشأ ميگيرد که ريشه عصبي اول (C1) از فضاي بين استخوان پس سري و اطلس منشأ گرفته و ريشههاي عصبي 7-2 از مهرههاي همنام خود جدا ميشوند. ريشههاي عصبي از فضاي زيرمهرههايي که از آنها مشتق شدهاند، عبور ميکنند. بنابراين از آنجايي که ريشه عصبي C5 از فضاي فوقاني مهره 5 مشتق ميشود، بيرونزدگي ديسک بين مهرهاي C4-C5 ميتواند اين ريشه عصبي را تحت تأثير قرار دهد. ريشههاي عصبي گردني با ريشههاي عصبي کمري کمي متفاوت هستند و مانند مهرههاي کمري که ريشههاي شکمي (حرکتي) و پشتي (حسي) به هم متصل شده و يک ريشه واحد را در حفره بين مهرهاي ميسازند، نيستند. بواسطه اين تفاوت آناتوميک فتق ديسک مهرههاي گردني بيشتر نخاع يا ريشههاي شکمي را تحت تأثير قرار ميدهند. ريشههاي عصبي وارد کانال مهرهاي در فضاي حفره بين مهرهاي شده و به دو شاخه اصلي شکمي (قدامی ) و پشتي (خلفی ) تقسيم ميشوند. شاخه خلفی عضلات Deep Erector Spinae و مفاصل فاست را عصب دهی ميکند. شاخه قدامی مهرههاي C5-T1 متحد شده و شبکه براکيال را تشکيل ميدهند.
حمايت ليگامنتي
از آنجايي که بخشهاي بالايي فقرات گردني، قرباني پايداري استئوکينماتيک جهت تحرکپذيري آرتروکينماتيک بيشتر شده است، اين ناحيه نيازمند حمايت ليگامنتي جهت جلوگيري از وقوع آسيب است. بواسطه حضور مفاصل پيچيده و منحصربفرد در ناحيه بالايي گردن، وجود ليگامانهاي تخصص يافته جهت حفظ پايداري اين ناحيه اجتنابناپذير است. Dens از طريق ليگامان Apical و دو ليگامان مورب Alar به شاخه قدامی فورامن مگنوم متصل ميشود. ليگامانهاي Alar ميزان چرخش به طرف مقابل را که در مفاصل اطلس-آسه رخ ميدهد، محدود ميکنند (6). ليگامان صليبي حاوي سه باند فيبري در جهات فوقانی Interior و عرضي است (تصوير 6-16). باند عرضي در حدود 8-7 ميليمتر ضخامت داشته و محکمترين و ضخيمترين ليگامان اطلس-آسهاي محسوب ميشود. ليگامانهاي صليبي وظيفه تثبيت dens را در برابر وجه خلفی کمان قدامی اطلس و جلوگيري از Subluxation ديسک به کانال نخاعي برعهده دارند.
در قسمت پسين ليگامانهاي صليبي، غشاي Tectorial قرار ميگيرد. اين غشا از استخوان پس سري منشأ گرفته و ادامه ليگامان طولي خلفی را ايجاد ميکند. ليگامان طولي خلفی به ديسک بين مهرهاي مهره مجاور متصل شده و وظيفه پيشگيري از فتق ديسک و خم شدن بيش از حد بدنه مهرهها را برعهده دارد (7). ليگامان طولي پسين در مهرههاي گردني در مقايسه با مهرههاي کمري ضخيمتر و پهنتر است. ليگامان طولي قدامی از سطح تحتانی استخوان پس سري منشأ گرفته و تا ساکروم ادامه ميکند. اين ليگامان به بدنه مهرهها و ديسکهاي بين مهرهاي متصل ميشود (به شاخههاي استخواني وصل نميشود) (8). اين ليگامان وظيفه ممانعت از هايپر اکستنشن بدنه مهرهها را بر عهده دارد.
اجزاي خلفی مهرهاي داراي ليگامانهاي تخصص يافته جهت حفظ ثبات ميباشند. ليگامنتوم فلاوم به لاميناي مجاور متصل ميشود و به واسطه اتصال به بخش قدامی مفصل فاست، از به دام افتادن کپسول فاست و منيسک در مفاصل فاستي جلوگيري ميکنند. نوکا ليگامنت که در موقعيت خلفی ليگامنتوم فلاوم قرار گرفته يک غشاء فيبروالاستيک است که وظيفه محدود کردن فلکشن گردني را بر عهده دارد. ليگامان گردني خلفی از استخوان پس سري منشأ گرفته و به زایده خاری مهرههاي گردني قبل از مهره هفت متصل ميشود. اين ليگامان وظيفه مقاومت در برابر خم شدن بيش از حد را بر عهده داشته و عضلات گردني خلفی را به دو بخش راست و چپ تقسيم ميکند.
آرايش عضلاني در گردن
فقرات گردني داراي عضلات متعددي است که تأثير مشخصي بر دادههاي ورودي حس عمقي و کنترل وضعيتي داشته و باعث بروز حرکات فعال استخوانهاي پس سري، مهرههاي گردني و بخش بالايي تنه ميشوند. اين عضلات بسته به موقعيت اتصالشان نسبت به زوايد عرضي به دو دسته قدامی و خلفی طبقه بندی ميشوند. اسامي عضلات، منشأ، محل اتصال، کارکرد و محل عصب دهی آنها در جداول 1-16 و 2-16 نشان داده شده است.
رزرو واتساپ
اینستاگرام
تلگرام