توانبخشی یبوست مزمن

شیوع یبوست در مطالعات مختلف4تا27درصد گزارش شده است یبوست اثربدی روی کیفیت زندگی دارد. یبوست انواع مختلفی دارد. بیش از50درصدموارد مکانیسم اصلی شناخته شده یبوست دیس سینرژی کف لگن است که:ناتوانی در تخلیه رکتوم به علت انقباض ناهماهنگ یا ناتوانی در شل کردن کف لگن حین دفع تعریف میشود. توانبخشی در انواع مختلف یبوست اثرات متفاوتی دارد. این درمان در کنار آموزش، داروها رژیم غذایی و ورزش بسیار موثر است.مثلا یکی از انواع یبوست ، یبوست در بیماران  سندرم روده تحریک پدیر است. یبوست در این بیماران به درمانهای رایج پاسخ مناسبی نمی دهد.درمان توانبخشی در این نوع یبوست نیز مفید  می باشد. یکی از روشهای اصلی درمان یبوست بیوفیدبک است.

این روش  در حال حاضر در بخش طب فیزیکی و توانبخشی دانشگاه ایران و کلینیک طب فیزیکی و توانبخشی دکتر رئیسی و دکتر احدی انجام می گیرد.

اجابت مزاج دیسینرژیک شایع است و نیمی از بیماران مبتلا به یبوست مزمن را تحت تاثیر قرار می دهد. این مشکل نوی اشکال رفتاری اکتسابی به دلیل ناتوانی در هماهنگی عضلات شکم و کف لگن برای تخلیه مدفوع است. شرح حال دقیق، دفترچه ثبت برنامه دفع مدفوع ، و یک معاینه دقیق انگشتی ناحیه مقعد و رکتوم نه تنها ماهیت اختلال عملکرد روده را مشخص می کند، بلکه شک برای این اختلال تخلیه را افزایش می دهد. آزمایشات بررسی فیزیولوژی آنورکتال و گاهی آزمایش خروج بالون برای تشخیص بکار می رود. تکنیک‌های جدیدتر مانند مانومتری با وضوح بالا و دفکوگرافی می‌توانند در موارد لزوم کمک کنند. اخیراً، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که در بخش طب فیزیکی و توانبخشی بیمارستان فیروزگر نیز توسط دکتر طناز احدی و تیم تحقیقاتی ایشان انجام شده، نشان داده‌اند که درمان بیوفیدبک مؤثرتر از ملین‌ها و سایر روش‌ها، چه در کوتاه‌مدت و چه در بلندمدت، بدون عوارض جانبی است. همچنین، بهبود علائم با تغییرات در پاتوفیزیولوژی زمینه ای مرتبط است. درمان بیوفیدبک به عنوان اولین خط درمان برای اجابت مزاج دیسینرژیک  و یبوست دیسسنرژیک توصیه شده است. در اینجا، مروری بر بار بیماری و پاتوفیزیولوژی اجابت مزاج دیس‌نرژیک، و نحوه تشخیص و درمان این وضعیت با درمان بیوفیدبک ارائه می‌کنیم.

امروزه به طور فزاینده‌ای تشخیص داده می‌شود که اختلال عملکرد کف لگن می‌تواند باعث یبوست و مشکل در اجابت مزاج شود. پرستون و لنارد-جونز2 برای اولین بار ارتباط انقباض مقعدی متناقض را در حین تلاش برای اجابت مزاج در بیماران مبتلا به یبوست توصیف کردند و اصطلاح "آنیسموس" را ابداع کردند. متعاقباً، اصطلاحات متعددی برای توصیف این مشکل به کار رفته است، از جمله آنیسموس،  دیسینرژی کف لگن،اجابت مزاج انسدادی، انقباض تناقض پوپورکتالیس،  انسداد خروجی لگن،  و سندرم کف لگن اسپاستیک.

کف لگن یک دستگاه عضلانی پیچیده است که سه عملکرد مهم یعنی اجابت مزاج، دفع ادرار و عملکرد جنسی را انجام می دهد. اصطلاحاتی که شامل کف لگن می‌شوند نشان می‌دهند که این مشکل کل کف لگن را تحت تأثیر قرار می‌دهد، اما بیماران یبوست به ندرت علائم جنسی یا ادراری را گزارش می‌کنند. از آنجایی که سبب شناسی اصلی شامل ناهماهنگی فرآیند اجابت مزاج است، اصطلاح اجابت مزاج دیس‌نرژیک به درستی این وضعیت را توصیف می‌کند و با معیارهای رم Rome تأیید شده است.

شیوع جهانی یبوست مزمن در جامعه از 11% تا 18% متغیر است.شیوع یبوست از اینمقدار هم بیشتر است چون  این شیوع حداقل است زیرا اکثر بیماران به مراقبت های بهداشتی مراجعه نمی کنند. در مطالعه ای بر روی بیماران مبتلا به یبوست،  علائم با فاصله یک سال، و نیمی از آنها به مدت 5 سال یا بیشتر علائم داشتند. بیماران مبتلا به یبوست مداوم، مصرف ملین بیشتری دارند، به پزشک بیشتر مراجعه می کنند و علائم جسمی بیشتری نسبت به افراد دارای یبوست غیرمداوم دارند. یبوست در زنان مبتلا به یبوست شایع تر است. تخمین زده می شود نسبت زن: مرد 2.2:1 باشد.شیوع آن با افزایش سن افزایش می یابد، به ویژه پس از سن 65سالگی، وضعیت اجتماعی-اقتصادی پایین تر، بارداری، و بیماری های عصبی از جمله بیماری پارکینسون و مولتیپل اسکلروزیس  شیوع بالایی از یبوست دارند. اجابت مزاج دیسینرژیک در 27 تا 59 درصد و انتقال آهسته کولون در 3 تا 47 درصد بیماران مشاهده می شود، و همپوشانی اجابت مزاج دیس نرژیک و انتقال آهسته کولون یا سندرم روده تحریک پذیر غالب با یبوست (IBS) معمولاً وجود دارد.

یبوست با افزایش ناراحتی روانی همراه است. چندین مطالعه شیوع بالاتری از اضطراب، افسردگی، وسواس فکری، و مشکلات روان تنی  را نشان داده است. بعلاوه ایده های پارانوئیدی و دشمنی در بیماران مبتلا به دیسسینرژی بیشتر از افراد با سرعت آهسته کولون دیده شده است. بیماران مبتلا به دیسینرژی نیز اختلال قابل توجهی در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت نشان دادند. برخی از حوزه های کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به دیسینرژی بیشتر از سرعت آهسته کولون تحت تأثیر قرار گرفت، علت اجابت مزاج دیسینرژیک هنوز کاملا شناخته نشده است. در یک بررسی آینده نگر از 118 بیمار مبتلا به دیسینرژی، مشخص شدکه این مشکل در 31 درصد از بیماران در دوران کودکی و پس از یک رویداد خاص مانند حاملگی، ضربه یا آسیب به کمر در 29 درصد از بیماران شروع شد و در 40 درصد بیماران هیچ دلیلی وجود نداشت. بنابراین، زور زدن بیش از حد برای دفع مدفوع سفت، در طول زمان، ممکن است منجر به اجابت مزاج دیس‌نرژیک نیز شود.

مطالعات قبلی نشان داد که انقباض مقعدی متناقض یا اسپاسم غیرارادی مقعد در حین اجابت مزاج ممکن است باعث این مشکل شود. در نتیجه، جراحی میکتومی اسفنکتر مقعدی  انجام می شد شد، اما تنها 10 تا 30 درصد بیماران بهبود یافتند. تزریقات  سم بوتولینوم برای فلج کردن اسفنکتر نیز بهبود کمی ایجاد کرد. بنابراین، اسپاسم یا ناتوانی در شل کردن اسفنکتر خارجی مقعد بعید است تنها مکانیسمی باشد که منجر به اجابت مزاج دیسینرژیک می شود.

 

یک مطالعه آینده نگر،  نشان داد که اکثر بیماران مبتلا به اجابت مزاج دیسینرژیک ناتوانی در هماهنگی عضلات شکم، رکتوم و کف لگن برای تسهیل اجابت مزاج را نشان می دهند. این نارسایی هماهنگی رکتوآنال شامل نیروی محرکه ناکافی، انقباض متناقض مقعدی یا شل شدن ناکافی مقعدی است. بنابراین، ناهماهنگی یا انقباض متناقض عضلاتی که در اجابت مزاج نقش دارند، مسئول اصلی این وضعیت است. علاوه بر این، 50 تا 60 درصد از بیماران نیز اختلال در احساس رکتوم را نشان می دهند. اخیراً، یک مطالعه کنترل شده بزرگ سه نوع اختلال را نشان داد; فشار بالای اسفنکتر مقعد در حالت استراحت و در حین اجابت مزاج، نیروی محرکه ناکافی و ترکیبی از هر دو اختلال، می تواند بین بیمارانی که زمان دفع بالون طبیعی و غیر طبیعی دارند، تمایز قائل شود. این سه نوع اختلال همبستگی نداشتند، و نشان می‌دهد که سبب شناسی اجابت مزاج دیس‌نرژیک و نیروی محرکه ناکافی ممکن است از همدیگر متفاوت باشد.

بیماران مبتلا به اجابت مزاج دیسینرژیک با علائم مختلف روده ای مراجعه می کنند. اغلب، بیماران علائم خود را به اشتباه ارائه می دهند. با این حال، با ایجاد یک رابطه قابل اعتماد یا از طریق پرسشنامه علائم یا یادداشت های مدفوع، ممکن است بتوان ماهیت دقیق اختلال عملکرد روده را شناسایی کرد. تعیین این امر ضروری است زیرا تنها در این صورت است که می توان با دقت بیشتری با این مشکل برخورد کرد. در یک مطالعه آینده نگر، زور زدن بیش از حد در 85٪، احساس تخلیه ناقص در 75٪، دفع مدفوع سفت در 65٪ و دفعات مدفوع کمتر از 3 بار در هفته توسط 62٪ از بیماران گزارش شد. علاوه بر این، 66 درصد بیماران از مانورهای با انگشت برای تسهیل اجابت مزاج استفاده کردند. در مطالعه دیگری روی 134 بیمار، دفع دوبار  یا کمتر مدفوع در هفته، وابستگی ملین و یبوست از دوران کودکی با یبوست آهسته همراه بود، در حالی که کمردرد، سوزش سر دل، جراحی آنورکتال، و شیوع کمتر دفع مدفوع طبیعی توسط بیماران مبتلا به کف لگن گزارش شد. اختلال در عملکرد. انسداد/تخلیه دیجیتال برای اجابت مزاج دیسینرژیک اختصاصی بود اما حساس نبود. چندین مطالعه از جمله مطالعه خانم دکتر احدی و همکاران در بیمارستان فیروزگر،  نشان داده‌اند که تعداد قابل توجهی از بیماران مبتلا به اجابت مزاج دیس‌نرژیک دارای همپوشانی ویژگی‌های سندرم روده تحریک پذیر IBS هستند، و می‌توانند به طور موثر با درمان بیوفیدبک مشابه بیماران مبتلا به دیسینرژی جدا شده درمان شوند. علاوه بر این، یک کارآزمایی آینده‌نگر بزرگ در بیماران مشکوک به سندرم لواتور آنی بدون یبوست نشان داد که 85 درصد از این بیماران دارای ویژگی‌های فیزیولوژیک اجابت مزاج دیس‌نرژیک بودند.  این بیماران پاسخ بسیار خوبی به درمان با بیوفیدبکدادند.بخصوص افرادی که  عضلات بالابرنده آنی در کف لگن دردناک بود به بیوفیدبک پاسخ بهتری دادند.. بسیاری از بیماران مبتلا به سندرم زخم رکتوم منفرد نیز اجابت مزاج دیس‌نرژیک را نشان می‌دهند.

بیماران مبتلا به اختلالات اجابت مزاج نیز دارای مشکلات روحی نیز هستند. برخی افراد فکر می کنند که باید بصورت طبعی هر روز یا حتی چند بار در روز اجابت مزاج داشته باشند. و فکر می کنند بخاط حل این مشکل، ، خود  را مجبور به استفاده از ملین، تنقیه، شیاف یا هر وسیله دیگری برای دستیابی به الگوی غیرطبیعی حرکت روده می‌کند. برخی دیگر ترس از اجابت مزاج دردناک یا سفت شدن مدفوع دارند. این امر به‌ویژه بر کودکان تأثیر می‌گذارد، آنها به سرعت یاد می‌گیرند که از عادت مدفوع برای جلب توجه سوءاستفاده کنند. این مشکل ممکن است ناشی از مسائل روانی اجتماعی مانند درگیری‌های بین والدین یا والدین/کودکان یا رقابت خواهر و برادر باشد. نشان داده شده است که یادگیری از واکنش‌های والدین به علائم یبوست ممکن است رفتار کودک و تظاهرات اختلالات عملکردی دستگاه گوارش را تغییر دهد. در نهایت، بیماران مبتلا به بولیمیا یا بی‌اشتهایی عصبی و کسانی که سابقه سوء استفاده فی دارند نیز ممکن است دچار مشکلات عمیق اجابت مزاج شوند.

بیوفیدبک درمانی

درمان بیوفیدبک پایه اصلی درمان اجابت مزاج دیسینرژیک است. این یک تکنیک "شرطی کردن عامل" مبتنی بر ابزار است. اهداف عبارتند از (1) تصحیح دیسینرژی یا ناهماهنگی عضلات شکم و کف لگن در حین تخلیه، و (2) بهبود درک پر شدن رکتوم در بیماران مبتلا به اختلال در احساس رکتوم.

اثربخشی درمانی آن در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده تا 80 درصد است. مطالعات طولانی‌مدت نشان داده‌اند که اثربخشی آن حداقل برای بیش از 2 سال پس از درمان حفظ می‌شود. سه مرحله از درمان بیوفیدبک برای پروتکل یبوست وجود دارد که شامل (1) ارزیابی / آموزش بیمار، (2) مرحله فعال درمان (6-12 جلسه)، و (3) تقویت بود.. به طور متوسط، 10 تا 12 جلسه به مدت 60 دقیقه، ، برای آموزش مورد نیاز است، اگرچه این باید برای هر بیمار بسته به پاسخ بیمار تنظیم می شود اگر علائم مشکل دفع مدفوع بیمار بهبود یافته باشد و بیمار بتواند به طور مداوم در طی 2 جلسه تمرینی متوالی، الگوی طبیعی اجابت مزاج را با حداقل 50 درصد تلاش ها نشان دهد، می توان آموزش را متوقف کرد. موفقیت درمان بیوفیدبک مهارت فرد انجام دهنده بیوفیدبک و انگیزه بیمار بستگی دارد. با وجود شواهد فعلی، درمان بیوفیدبک به عنوان یک توصیه درجه  A (اولین درمان) برای درمان اجابت مزاج دیس‌نرژیک توسط انجمن گاستروآنترولوژی آمریکا و انجمن اروپای گاستروانترولوژی تعیین شده است. این روش از 15 سال پیش در بیمارستان فیروزگر و کلینیک طب فیزیکی و توانبخشی دکتر رئیسی و دکتر احدی انجام می شود.  09198045447

رویکردهای فارماکولوژیک

ملین‌ها و داروهای جدیدتر مانند ترشح‌کننده‌های روده‌ای و عوامل انتروکینتیک سروتونرژیک، به‌طور سیستماتیک در بیماران مبتلا به اجابت مزاج دیس‌نرژیک مورد ارزیابی قرار نگرفته‌اند، اما می‌توانند مؤثر باشند و می‌توانند به عنوان یک درمان کمکی همراه با درمان بیوفیدبک، به‌ویژه در بیماران مبتلا به ترانزیت کند کولون یا کولون استفاده شوند. مطالعات پیگیری طولانی مدت نشان می دهد که  در سندرم روده تحریکپذیر. پس از درمان  با بیوفیدبک، نسبت استفاده از ملین ها در طول زمان کاهش می یابد.

مکمل های فیبر

فیبر ترانزیت کولون را تسریع می کند و مدفوع را حجیم می کند یا با کشیدن مایع به داخل کولون یا با تسهیل تخمیر و تأثیر بر میکروبیوتای روده یا نفوذپذیری اپیتلیال بر یبوست اثر می کند .  یک بررسی سیستماتیک بر روی اثرات فیبر در یبوست مزمن نشان داد که فیبر برای یبوست خفیف تا متوسط ​​و یبوست غالب IBS مفید است. علائم کلی را بهبود بخشید، زور زدن را کاهش داد، دفعات مدفوع را افزایش داد، قوام مدفوع را نرم کرد و مصرف ملین را کاهش داد. اگرچه اکثر مطالعات از فیبر محلول مانند پسیلیوم استفاده کردند، اما شواهد محدودی وجود دارد که فیبر نامحلول مانند پلی کربوفیل کلسیم، سبوس و متیل سلولز و مکمل های فیبر مخلوط که حاوی فیبر محلول و نامحلول و همچنین فیبر غذایی طبیعی هستند، مانند آلو، موثر هستند. توصیه به بیماران برای جلوگیری از مدفوع سفت و حجیم، مصرف آب کافی در حین مصرف فیبرها و اطلاع رسانی در مورد عوارض جانبی از جمله نفخ، نفخ و ناراحتی شکمی، حائز اهمیت است.. یک مطالعه نشان داد که بیماران مبتلا به گذر آهسته کولون یا اجابت مزاج دیسینرژیک به 30 گرم مکمل فیبر در روز پاسخ ضعیفی می دهند، در حالی که بیماران بدون اختلال حرکتی زمینه ای بهبود یافتند. به بیماران مبتلا به سفت شدن  توده مدفوعی ، یا بیمارانی که در بستر هستند و قادر به حرکت نمی باشند یا نیاز به محدودیت مصرف مایعات دارند، نباید مکمل های فیبر مصرف کنند.

آدرس کلینیک دکتر رئیسی و دكتر احدي: تهران، شریعتی روبروی پارک شریعتی(کوروش). نبش کوچه پیروز. ساختمان شریعتی. طبقه اول واحد 10 تلفن [phone] 09198045447